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F 20260529 江苏南京扬子石化公司检修作业闪燃致4死(编号:SG004998)

2026-05-30 3959

一、时间地点
时间/日期

2026-05-29

地点

中国、江苏、南京

二、工厂介绍
公司介绍

中国石化扬子石油化工有限公司‌

所在行业

石油化工

三、事故介绍
事故类型

火灾

事故概述

2026年5月29日14时30分许,中国石化扬子石化乙烯装置检维修过程中,施工人员拆卸阀门时,管道中未清理干净的裂解气(乙烯、丙烯、丁二烯等)泄漏,遇点火源发生闪燃,造成4名承包商死亡。

https://mp.weixin.qq.com/s/BQablMXmxyILYwRd9oIG6w

事故后果

死亡人数: 4人、受伤人数: 0人、 疏散人数: 0人

经济损失: 0万

四、事故原因
直接原因类别

未遵守现有程序(违章,无程序,不理解 等)

直接原因

裂解气管线倒空、置换不彻底,内部残留可燃物料。裂解气阀门法兰拆开后,内部物料泄漏,遇到砂轮切割螺栓产生的火花发生闪燃。

根本原因类别

作业票管理不足

根本原因

(一)特殊作业管理方面。一是特殊作业办理、审批、确认流程存在严重漏洞,代刷卡、代签字问题突出。二是大检修期间特殊作业安全风险分析、安全交底关键环节流于形式,施工人员对现场安全风险、应急处置不掌握。 (二)检维修现场管理方面。一是安全风险意识不足,阀门管道打开和动火作业同时进行,导致安全风险叠加升级,且在裂解气大阀法兰上实施动火作业,仅对作业平台环境进行气体检测,未对裂解气管道内部进行必要的可燃、有毒气体检测。二是承包商管理存在明显短板,施工人员人票不符等违规违章行为未及时发现并得到有效制止。 (三)人员素质能力方面。一是属地监护人员能力不足,不具备基本技能,对动火等高风险作业安全风险研判能力不足,无法有效履行现场监护职责。二是承包商准入把关不严,从事BA-105大阀拆卸的7名承包商作业人员中仅2名人员从事过化工装置检修,不具备基本化工常识和安全技能。 (四)装置安全投入方面。一是1#裂解装置运行接近40年,设备设施老化严重,平台腐蚀穿孔随处可见,现场大量固定式爬梯未按要求设置安全护笼,临边坠落风险较高。二是未按要求投用人员实时定位系统,无法实时掌握承包商及属地作业人员在岗、活动轨迹等信息。

五、事故链
偏离类别

后果类别

六、特征
涉及化学品

裂解气

涉及单元操作

涉及工业设备

阀门

涉及工业操作

动火作业

涉及化学工艺/装置

运营阶段

检修

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-错误反应-
-错误物料-
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-非正常流量(错流)-
-非正常相变-
-后果类别-
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-气相爆炸(E)-
-沸腾液体爆炸BLEVE(E)-
-泄漏/释放(Release)-
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-热失控爆炸(E)-
-环境污染 (Env)-
-粉尘爆炸(E)-
-直接原因类别-
-反应失控-
-外力影响(外部火灾,车辆,极端天气等)-
-安全防护措施失效-
-工作场所布局不足(照明,通风)-
-未遵守现有程序(违章,无程序,不理解 等)-
-注意力不集中/疏忽(ommision)-
-设备/设施故障-
-错误使用设备/工具-
-静电-
-根本原因类别-
-个人状态不足(体能,心理)-
-作业票管理不足-
-变更管理-
-培训和人员表现-
-安全文化/领导力不足(视而不见等)-
-工程设计缺陷-
-工艺危害分析-
-工艺安全信息-
-开车前安全审查 PSSR-
-操作规程或程序不足-
-沟通不足-
-设备完好性(机械完整性和质量保证 MIQA)-
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